一文通览南京生育保险制度

一文通览南京生育保险制度

国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品待遇落地

国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品待遇落地

南京市城镇职工基本医疗保险待遇政策

　 一、待遇标准  （一）门诊慢性病　　1、患有规定的三大类41个慢性病种（详见表1）的参保人员因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，应由统筹基金支付的部分由医保经办机构每月与定点医院或药店结算。待遇标准见表2。表1 门诊慢性病病种一览表表2 门诊慢性病待遇标准表　　2、慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α（含普通和长效）的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按70%比例支付，每月最高支付限额为3200元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。　　丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有：南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。    3、血友病按照轻、中、重分型，基金支付比例为在职85%、退休90%，支付限额分别为1万、5万和10万。　　（二）门诊特定项目   门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店购药时，发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算；乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。表3 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表表4 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

南京市城乡居民基本医疗保险待遇政策

    居民医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为30万元。连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年（30万）重新计算。　　一、门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇　（一）门诊统筹待遇　　 起付标准200元(200元以下部分由个人负担)，一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。表一、门诊统筹待遇表  （二）门诊高费用补偿待遇　    一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。表2、门诊高费用补偿待遇表　    门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民（学生儿童除外）在定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用，由个人承担（急诊、抢救除外）。表3、门诊转诊定点医疗机构名单

生育保险待遇政策

　　一、享受生育保险待遇的条件　　1、符合国家、省、市计划生育政策规定；　　2、职工所在用人单位按时足额缴纳生育保险费的,职工按照规定享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。　   职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由生育保险基金支付。　　二、生育保险待遇内容　　　　1、门诊产前检查　  门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡（册）》开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费。　　2、分娩医疗费用　　分娩医疗费用指因顺产（包括手法助产）、助娩产（包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用。　　     参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用，由基金支付；顺产2001～4000元、助娩产2201～4500元、剖宫产3501～6000元之间的费用，在三级医疗机构就医的，个人负担5%，在二级及以下医疗机构就医的，个人不负担；顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担25%，在二级及以下医疗机构就医的，个人不负担。属基金支付的，由市社保中心与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。　　3、生育并发症　　自2014年10月1日起，分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用,由生育保险基金支付;其他期间产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。　　4、计划生育手术　　计划生育手术的范围：放置（取出）宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流（引）产、输卵（精）管绝育及复通手术。　　5、生育津贴、一次性营养补助　　（1）符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工，由基金按照全省城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%支付一次性营养补助。　　（

工伤保险待遇政策

一、因工致残程度分为几个等级？　　因工致残程度分为10个等级，最重的为1级，最轻的为10级。二、生活自理障碍分为几个等级？生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理。三、待遇标准　　（一）因工致残一至四级人员享受待遇及标准　　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：　　1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；　　2、从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；　　3、工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。    职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费、养老保险费。　　（二）因工致残五至六级人员享受待遇及标准　　职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：　　1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；

南京市基本医疗保险异地就医服务指南

一、四类人群可申请办理备案1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。2、异地长期居住人员：指在异地居住生活的人员。3、常驻异地工作、学习人员：指异地长期学习或用人单位派驻异地工作的人员。4、异地转诊人员：因病经我市定点三级医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。以上1-3简称：长期驻外人员二、办理方式（一）长期驻外人员（1）参保人员可至各级医保经办窗口办理。（2）已开通人社局网上办事业务的单位（CA）用户，单位经办人员可通过“南京市人力资源和社会保障局”官网公共服务平台中的“单位异地联网就医信息备案”程序为本单位在职和退休的参保人员网上备案。（3）参保人员可通过“我的南京”APP-“智慧人社”-“异地就医备案”模块申请备案。（二）异地转诊人员（1）参保人员可至各级医保经办窗口办理。（2）参保人员可通过“我的南京”APP-“智慧人社”-“异地就医备案”模块申请备案。三、办理流程（一）长期驻外人员1、窗口办理（1）参保人员需携带身份证或社会保障卡，并按人员类别分别提供以下材料原件和复印件：异地安置退休和异地居住人员需提供异地户口本、房产证或其他有效异地居住材料；异地长期学习和常驻异地工作人员需提供用人单位或学校、培训机构盖章的异地证明材料；（2）参保人员确认长期驻外所在地区；（3）经办人员即时录入系统，生成《南京市基本医疗保险异地就医备案表》；（4）备案表一式两份，一份由参保人员签字后交经办机构留存，另一份交与参保人员。2、网上办理（1）单位经办人员登录“南京市人力资源和社会保障局”官网公共服务平台；（2）进入“单位异地联网就医信息备案”模块；（3）确认参保人员长期驻外申请材料属实有效；（4）录入备案信息。3、掌上办理（1）参保人员登录“我的南京”APP，点击“政务”→“智慧人社”→“社会保险”→“异地就医备案”模块；（2）阅读须知并按提示完成申请；（3）医保经办机构后台审核并反馈办理结果。　（二）异地转诊人员1、南京市三级医院主任医师或副主任医师根据参保人员病情填写《南京市基本医疗保险转外就医备案表》（点击下载，也可至各级经办机构或三级医疗机构领取），并由医院医保处（科）审核盖章确认；2、参保人员递交《南京市基本医疗保险转外就医备案表》；（1）窗口办理：参保人员就近将表格送至医保经办机构办理备案；（2）掌上办理：参保人员登录“我的南京”APP→“政务”→“智慧人社”→“社会保险”→“异地就医备案”模块，阅读须知并按提示进行申请备案，医保经办机构后台审核并反馈办理结果。市、区两级社保经办机构地址image.png四、办理备案手续后，如何就医结算？　　办理异地就医联网结算备案手续后，可持卡在当地所有联网医院直接刷卡结算，未能直接刷卡结算并在异地医保定点医院垫付的医疗费用，可按规定回宁申请零星报销。五、异地就医可享受的待遇 省内联网医院就诊：职工医保门特、门慢、门统、住院，居民医保门诊大病、门诊统筹、两病、门诊高费用补偿和住院可直接结算，按照“南京政策和目录”享受待遇；省外（除上海、浙江）联网医院就诊：职工医保和居民医保仅住院可直接结算，按照“南京政策、就医地目录”享受待遇。 上海和浙江联网医院就诊：职工医保门特、门慢、门统、住院，居民医保门诊大病、门诊统筹、两病、门诊高费用补偿和住院可直接结算，按照“南京政策、就医地目录”享受待遇；六、个人账户　 医保个人账户异地可以使用。七、其他注意事项1、参保人员本人委托他人代办的，代办人员需另外提供代办人员身份证原件和复印件。2、参保人员需持南京市卡管部门制发的“江苏省社会保障卡”才能实现异地直接刷卡结算，在异地就医之前，可至本市制卡部门办理“江苏省社会保障卡”。3、转外就医备案周期为1年，在有效期内，参保人员可多次就诊，周期结束后因病情需延期的，可凭异地医院诊断证明、出院小结等相关医疗文件办理备案延期。 4、江苏省内各市医保经办机构联系方式及异地就医联网医疗机构等信息可通过网站http://ybj.jiangsu.gov.cn/查询；全国统筹地区开通情况、各地医保经办机构联系方式及跨省异地联网定点医疗机构等信息可通过网站https://fuwu.nhsa.gov.cn/查询