要： 国务院办公厅就《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(下称《意见》)下发通知，提出“放宽社会资本举办医疗机构的准入范围”，“进一步改善社会资本举办医疗机构的执业环境”，“促进非公立医疗机构持续健康发展”。 此时，距离“新医改”方案出台已近两年，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年-2011年)》距离目标时间更已过大半；而“看病难”“看病贵”的呼声仍然不绝于耳，医患之间的对立、冲突亦未见缓解。

“总算动真格的了。”一位私营医疗机构所有者在12月3日那天长舒了一口气。

当日，国务院办公厅就《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(下称《意见》)下发通知，提出“放宽社会资本举办医疗机构的准入范围”，“进一步改善社会资本举办医疗机构的执业环境”，“促进非公立医疗机构持续健康发展”。

此时，距离“新医改”方案出台已近两年，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年-2011年)》距离目标时间更已过大半；而“看病难”“看病贵”的呼声仍然不绝于耳，医患之间的对立、冲突亦未见缓解。

众多在犹疑、观望中等待良久的投资者直言“感到欢欣鼓舞”。“春天来了。”中外合资“和睦家”医院院长盘仲莹对本刊记者说，“不光‘和睦家’的春天来了，民营医疗的春天来了，而是我们国家整个医疗体制的春天来了。”在她看来，此次意见中的诸多条款，尤其是允许外资独资办医院，更是“力度之大，出乎意料”。

在医改方案起草过程中曾为此极力呼吁的各路专家也表示，新医改因此“向前迈了一大步”。“这个意见非常重要。”世界银行卫生专家张硕对本刊记者表示。

但无论对于投资者还是对于被医疗环境痼疾所累的普通公众，更多的乐观估计仍需留待时间检验。一位投资机构分析师对本刊记者表示：“在更为细化的配套措施出台之前，投资者可能仍会观望。”北京大学政府管理学院教授顾昕则对本刊记者说：“文件的出台无疑将有助于增加医疗服务的供给，但增加的供给是否一定能令各方医疗需求得到满足，目前无法预测。”

事实上，这只是连日来密集出台的医改政策之一：12月6日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的政策措施；12月9日，国务院办公厅发布《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》。

在2011年的目标节点即将到来之际，医改或将进入快车道。而这一系列政策更大的意义在于，它们传递出一个较以往更为清晰的“路线”信号：在坚持“公益性”的医改进程中，市场机制必不可少；政府和市场的角色，或将有更加清晰的界定。

从“举棋不定”到达成共识

《意见》的出台比预定时间晚了一个月。9月底，发改委曾发文称，文件已上报国务院，“力争10月底前出台”。而在此前，广东、浙江、福建、云南等地已经先行出台措施，鼓励社会资本举办医疗机构。

但与此相关的猜测从未停止。9月初，一则“外资独资办医院获批”的消息不胫而走，但卫生部发言人邓海华9月10日澄清：“中国不设外资独资医疗机构，到目前为止，还是这个政策。”

有这一澄清在前，12月3日发布的《意见》令许多人“始料不及”。《意见》提出要“放宽社会资本举办医疗机构的准入范围”：不仅提出“鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构”，还提出“调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本”，“鼓励社会资本参与公立医院改制”，“允许境外资本举办医疗机构”，“简化并规范外资办医的审批程序”。其中许多表述均首次出现。

“关于要不要对民资和外资开放，各方早就达成共识；至于开放到什么程度，决策层一直举棋不定。”哈尔滨医科大学公共卫生学院教授杜乐勋对本刊记者表示。自上世纪80年代起，杜始终坚持在医疗领域引入市场竞争机制。

杜乐勋指出，在这一过程中，“财政部一直支持引入社会资本，因为仅凭财政投入无法解决供应不足的问题”。在“加快经济结构转型，大力发展服务业”的呼声下，商务部也对医疗服务业的开放持积极态度。

“不同意见主要来自卫生部门。”杜乐勋说，“卫生部的陈竺部长、张茅书记等主要领导人也积极支持开放，但有些同志还是比较谨慎。”

杜乐勋还透露，此次发布的意见9月已在相关部门内部征求意见，这些条款当时已经成型。“之所以拖后，与各部门利益的协调有关。”杜乐勋说。

与人们印象中卫生部主导医改不同，近期多项医改政策均由“国务院医改领导小组办公室”做出。2009年4月，国务院成立以李克强副总理为组长，16部门组成的国务院深化医药卫生体制改革领导小组。领导小组办公室主任单位为国家发展和改革委员会(下称发改委)、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部，发改委承担具体工作。

据一位接近发改委的人士透露，“该办公室为议事协调机构，目前有20多个成员单位。此前一段时间，医改领导小组在各地组织了调研，颇为低调，今后相关政策还将陆续出台。”

祭出“市场”利器

新医改两年来的现实窘境也被认为促使决策层下定决心，祭出政策利器。

“新医改”推行以来，医保覆盖面不断扩大，医疗需求“井喷”，但尽管各级政府对医疗的财政投入不断加大，医疗服务的供求矛盾仍然十分突出。

近日卫生部医疗服务监管司司长张宗久指出：“按近三年的统计，每年医院门诊量要增加1亿多次，住院量增长近1000万次，相当于每两年就新增一个澳大利亚全体医院的工作量。”

与此同时，除新医改三年方案提出的“三年内投入8500亿元”，各级政府对医疗的财政投入也殊为可观。如，北京市卫生局局长方来英不久前透露，2009年，北京市区域内卫生系统、教育系统、部队系统、国资委等各系统所属医疗机构的总投资已达769.67亿元。其中，北京市各级政府对医疗的投入为139.2亿元，比上年增长26%。

但政府财政直接投入医疗机构的效率一直备受诟病，大型公立医院的内部改革始终推进缓慢。“一年多的医改实践已经让决策层感受到巨大压力。”一直密切关注医改动向的华夏医疗行政副总裁蒋涛对本刊记者说，“此时，必须引入市场机制解决固有问题了。”

“如果说这个文件发布之前，新医改是‘政府派’占上风，那么从现在开始就是‘市场派’占上风。”有业内人士对本刊记者表示。

对这番言论，新医改方案制定过程中被归为“市场派”的顾昕却提出异议。“新医改方案从来没有否认市场机制的作用，市场和公益也从来不是对立的。整个新医改就是要通过合理的市场化道路实现走向公益性的努力。”顾昕说：“概括起来就是，政府主导医保、医保购买服务、医疗服务走向竞争。”

而在杜乐勋看来，此次《意见》出台，恰恰凸显了政府的作用。“要想恰当发挥市场作用，离不开政府主导，‘推一把，拉一把’，国企改革如此，医疗改革也将如此。”他说，“政府之前的态度不够明朗。”

“鲶鱼”能否入场？

“决策层绝不只是为多建几家医院，一定是希望借助民营医院、外资医院的放开撬动整个医疗体系。”盘仲莹对本刊记者表示。在本刊记者采访中，期待通过民营医院和外资医院产生“鲶鱼效应”，也是大多数受访者的共同期许。

与医疗密切相关的医药界人士也不例外。“‘看病贵’曾被指责为药企的唯利是图，现被普遍归结于‘药价虚高’。我们认为，根本问题在于医疗卫生体制改革严重滞后和补偿机制不到位。公立医院改革引入竞争机制，有益于打破传统思维和固化模式，增强改革的紧迫感。”中国化学制药工业协会秘书长周燕在接受本刊记者采访时称。

问题是，“鲶鱼”入场的条件已经具备了吗？

事实上，仅从数量上来看，当前各类非公办医疗机构已占所有医疗机构的四分之一。张宗久不久前给出的数字显示，目前全国医院共约1.9万家，其中约1.4万家为公立医院，而各级政府举办的公立医院约9700家。

只是，这些非公办医疗机构大多规模小、技术实力薄弱，良莠不齐。“公立医院举足轻重，优质医疗资源仍然集中在公立医院。”张宗久称。

能够充当“鲶鱼”的非公办医疗机构少之又少，究其原因，既与大型综合医疗机构投资额巨大以及政策不明朗有关，也与准入门槛过高、一系列歧视性待遇的存在有关。

此次“意见”直指这些痼疾，要求在税收、医保、用人环境、设备购置、土地政策等多方面，给予非公办医疗机构平等待遇。比如，要求符合条件的非公立医疗机构可纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构相同的报销政策；医生从公立医院到民办医院工作不改变职称等。

但当前，相比一些小型本土投资者的跃跃欲试，境外大型资本的态度则颇为谨慎。英国驻华大使馆贸易投资主管官员赵熙对本刊记者表示，“一些外资医院管理公司、医院建筑公司、商业健康保险公司早就注意中国医疗服务市场，但真正进入总是会滞后一些。”赵熙认为，外资进入可能会从“间接投资”开始，“比如和三甲医院合作，在二类城市参与收购企业医院等。”相关人士认为，非公医疗机构要想和公立医疗机构站在同一起跑线上，仍有结构性的问题难以破除。

南京明基医院执行长江明洲对本刊记者表示，“当前最迫切的问题是如何吸引人才。”2008年成立的南京明基医院，由台湾明基集团持股70%，南京市国资委持股30%，是目前国内规模较大的综合性外资医院之一。

江明洲认为，在公立医院仍属事业单位的体制下，现行档案制度、退休制度、职称评定等制度都令优秀的医疗人才难以流向非公办医疗机构。

对此，高解春提出了一个过渡方案。“应允许公立医院以技术和无形资产入股参与到股份制医院的建立之中，只有经过这样一个过渡阶段，大概5年到10年后，才能形成各种医疗机构健康成长、百花齐放的局面。”

这个方案其实已有先例。但这引发了另一种担忧：“公立医院的技术垄断和资本结合，会否造成更大垄断？”

另一个结构性问题，在中国医疗保险研究会副会长熊先军看来，是现行价格体系。“当前医疗服务收费过低，药品收入是公立医院收入的主要来源；在这个价格制度下，非公办医疗机构也不得不走‘以药养医’的路，开大处方、做大检查。当前很多民营医院声誉不佳与此有关。”熊先军说，“这样一来，撼动公立医院的垄断地位从何谈起？”

“管办不分”则被认为是实现公平管理的最大障碍。以医务人员职称评定为例，熊先军指出，当前职称实际上仍由卫生行政部门分配，而现在卫生行政部门仍是公立医院的举办方，在名额有限的情况下，会有多少分配给非公办医疗机构呢？

“一放就乱”魔咒

“一放就乱、一收就死”曾被认为是国企改制中难突破的魔咒。对医疗体制改革，这个魔咒可能同样奏效。

“近期的‘超女’整容致死事件，又一次暴露了民营医院的问题；在民营医疗机构已经造成的负面印象，和如何充分利用民营资本之间，主管部门必须寻找平衡。”中外合资医院“国际SOS中国”政府事务总监和静彬对本刊记者说。

“在缺乏慈善文化的前提下，不能指望依靠民营资本来满足‘井喷’的医疗需求。”云南省第三人民医院院长杨湛曾提出上述观点。他认为，“美国或者其他真正民主、法治的国家，投资者一旦对非营利性机构进行投入，资产将和投资者毫无关系，将变成社会资产进行管理。而现在许多民营医院则是‘挂羊头卖狗肉’，挂着非营利性的牌子，却从各方面攫取利润。”

尽管遭到了多位医院院长和专家的反对，但这一观点并非毫无根据。

本次《意见》“鼓励社会资本举办非营利性医疗机构，支持举办营利性医疗机构”。

而在以往多年的实践中，因非营利性医院在税收、医保、土地等多方面的优惠政策，诸多投资者倾向于注册为非营利性机构，但同时对非营利性机构“无法分红”感到不满。

在本刊记者采访中，多位投资机构分析师表示，“因当前的意见并未对投入非营利医院后的退出机制作出规定，很多投资者可能因此选择观望。”

而在顾昕看来，“非营利性机构本来就不应有退出机制。”他指出，“哈佛大学、耶鲁大学都是典型的非营利性机构，但是这些以公益为目的的事业，你听说过他们退出吗？”

“关键是要明晰游戏规则，并且严格监管，让大家对于非营利性医院和营利性医院作出选择。”顾昕说。

在上世纪70年代的台湾，一批非公办医疗机构兴起，充当“鲶鱼”，打破了当时公立医院一统天下的局面，改写了台湾医疗的历史。但当时台湾的环境与当前大陆的环境有诸多不同。除了前述医院人事管理制度的差别，台湾当时已经成熟的“财团法人”制度也为非公办非营利性医疗机构的良性发展奠定了基础。但大陆的现实是，当前对于基金会和民办非企业单位的管理仍有待完善。

一位投资分析人士指出，最快进场的投资者的目标可能会以与医疗相关的企业为主，比如一些医疗器械企业、制药企业。

面对更为多元化的医疗卫生机构，政府的监管能力能否经受考验？

杨湛指出，“中国的政策和法治可以被人际关系突破，这对监管是个很大的挑战”；中国企业医院协会主任委员王甫群认为，“鼓励社会资本举办医疗机构，也必须加强政府区域规划和监管，否则很可能出现‘乱象’。”

事实上，1997年启动的上一轮医改，也曾引进市场机制、推进医疗机构的民营化。

2005年，上一轮改革被国务院发展研究中心葛延风等人的报告批评为“基本不成功”，并被归咎为医改中的“商业化、市场化”倾向。但诸多专家指出，市场发育不充分，政府投入“缺位”、监管“不到位”和功能“越位”才是不成功的主因。

不过，杜乐勋对此较为乐观。在他看来，当前的环境比之2005年之前已有很大进步。“对于开放，各方已形成共识；对于引入民资和外资可能出现的问题，我们有过教训；对于问题的解决方案，经历了多年的争论与辩论，大家的理解实际上更加透彻了。”

“开放可能引来骗子；但不开放，变革的机会和可能性是零。”顾昕说。